인명피해 다수발생사유
운영자(지하철공사측) 측면
1. 승무원, 사령실의 초기대응 미흡으로 대피시기를 놓침
(표준대응절차의 결여 등 위기관리능력 부재)
2. 통신체계의 결여(신속한 사고의 전파 및 적절한 조치가 따르지 못함)
☞ 오직 승무실에서만 사령실과의 통신이 가능
☞ 사령실과 승무원간의 통화내용을 역무실에서 청취가 불가능하고,
역무실과 승무원간의 통화가 불가능한 통신시스템
⇒ 초등대응을 해야 할 역무원들조차 화재발생사실을 뒤늦게 인지 연기에 고립, 사망함
4. 전동차내부의 가연성내장재로 인한 급격한 연소확산
5. 피난동선을 알리는 표식 및 안내문 결여로 탈출이 곤란
6. 배연설비의 용량 부족으로 계단이 연통구실을 하여 탈출로가 제약됨
7. 화재로 전원이 차단되어 조명, 방송시설 등 모든 시설이 무용지물화
8. 평소의 경직된 운행규정이 오히려 승무원의 자의적이고 능동적인 판단 및 대처를 저해하는 요소로 작용
☞ 통신체계가 미흡한 상태에서 오직 사령실의 지휘에 의존
☞ 사령실 또한 정확한 현장상황을 알지 못하는 상태에서 승무원의 보고에 의존하고 지시해야 하는 문제점
사용자(시민측) 측면
◈ 객차 내에 비치된 소화기를 이용한 초기진화가 전혀 이루어지지 않음
◈ 전동차 출입문수동개폐장치의 위치 및 조작법을 몰라 탈출에 실패
◈ 소화기 등을 활용한 창문의 파괴 등도 이루어 지지 않음
◈ 승강장에 설치된 소화전의 사용도 전혀 이루어 지지 않음
◈ 연기 속에서의 탈출요령 등 화재대처요령이 미흡
안전의식의 결여 ⇒ 초동 조치 미흡 ⇒ 단순한 사고로 끝날 수 있었던 화재가 대형재난으로 발전함
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